Профессиональное врачебное издание «Медицинская газета» 18.10.2023 № 41 «Выигрывает пациент – выигрывает государство»

Сохранить систему здравоохранения

С.Кравчук напомнила, что система ОМС была построена и введена в стране в период серьёзных социально-экономических преобразований, которые не могли не затронуть систему здравоохранения. Вопросы финансирования и обеспечения конституционных прав граждан стояли на тот момент достаточно остро, поэтому необходимо было принимать дополнительные усилия, чтобы сохранить систему здравоохранения и обеспечить права граждан на бесплатную медицинскую помощь. В 1993 г. вступил в силу Закон о медицинском страховании граждан, который ввёл страховые взносы в систему ОМС как дополнительный источник содержания медицинских организаций, обеспечение медицинской помощи. Он и позволил сохранить в России систему здравоохранения.

– К 2010 г. закон уже устарел, были необходимы новые преобразования, – подчеркнула С.Кравчук. – Нужно было конкретизировать задачи обязательного медицинского страхования. К тому периоду оно уже состоялось и требовало дополнительных механизмов урегулирования, конкретизации прав граждан, механизмов реализации законодательства всеми участниками, всеми субъектами РФ. Поэтому необходимо было закрыть дефицит территориальных программ по обеспечению граждан медицинской помощью. И в 2010 г. был принят новый закон об ОМС, который ввёл единые принципы, единые механизмы реализации законодательства на территории всей страны. Были сформированы единые системы обеспечения охраны здоровья граждан, введена единая тарифная политика в системе. Гражданам было дано право самим выбирать страховые медицинские организации.

За этот период много усилий было принято и по наполнению системы ОМС финансовыми средствами. Система развивалась, количество её участников постоянно увеличивалось. С принятием в 2010 г. нового закона было упрощено введение в систему ОМС частных медицинских организаций, которые позволили увеличить конкурентность, расширить право выбора человека на получение медицинской помощи.

Интеграция новых регионов

В 2014 г. с Россией воссоединились Республика Крым и город Севастополь, которые были успешно интегрированы в систему ОМС. С 1 марта 2023 г. в других новых субъектах – Донецкой и Луганской народных республиках, Херсонской и Запорожской областях, которые вошли в состав России, была начата выдача полисов ОМС. Как сообщила С.Кравчук, на сегодняшний день их жителям выдано около 2,5 млн полисов, 1,5 млн застраховано непосредственно на территории этих регионов, получив право на бесплатную медицинскую помощь, как и другие граждане РФ.

Оказание медицинской помощи жителям новых регионов регламентируется Федеральным Законом № 16­ФЗ от 17.02.2023. И для застрахованных уже сегодня оплачивается медицинская помощь в федеральных клиниках, ФОМС полностью несёт не только организационную, но и финансовую ответственность по этим вопросам.

– Что касается в целом финансирования и внедрения системы ОМС на данных территориях, то в настоящее время разработан проект закона, который, по сути, ещё на год даёт возможность медицинским организациям войти в систему здравоохранения, оснастить их, укомплектовать кадрами для организации всех объёмов медицинской помощи по базовой программе ОМС. Поэтому на следующий год мы предусматриваем уже оплату медицинской помощи из территориальных фондов ОМС. Но, конечно, для них будем делать упрощённую систему предъявления данных объёмов медицинской помощи на оплату. Этот механизм сегодня нами обсуждается и разрабатывается совместно с Минздравом и с Минфином России, – отметила С.Кравчук.

Бюджет фонда превысил 3 трлн

Финансовые средства ОМС увеличиваются с каждым годом, в 2023 г. в целом бюджет ФОМС составил около 3 трлн руб., только на оплату медицинской помощи по территориальным программам направлено более 2,7 трлн. С 2024 г. бюджет ФОМС перейдёт рубеж 3 трлн, и в следующем году в нём запланировано для территорий субвенция в размере 3,12 трлн для оплаты медицинской помощи. Это достаточно большой скачок, для реализации доступности медицинской помощи гражданам РФ направляются серьёзные средства.

– Дополнительные финансовые средства позволяют нам расширять непосредственно и объёмы медицинской помощи, и всё больше видов медицинской помощи включать в обязательства системы ОМС. Это гемодиализ, скорая медицинская помощь, ЭКО, ВМП, которые на сегодняшний день широко оказывается в рамках ОМС. В последние годы серьёзный акцент сделан на развитие первичной медицинской помощи. Это и медицинская реабилитация, и профилактика, и диспансеризация населения, которая сегодня доступна практически каждому человеку, застрахованному в ОМС, – сообщила заместитель председателя ФОМС.

По её словам, серьёзный вопрос был решён в части профилактики. Это введение дополнительной углублённой диспансеризации, которая позволила больше внимания уделить профилактике у пациентов с хроническими заболеваниями и переболевшими ковидом.

Серьёзное развитие получает и система информатизации как здравоохранения в целом, так и ОМС. С декабря прошлого года начата выдача цифрового полиса ОМС. И сегодня человеку не нужно предъявлять полис для получения медицинской помощи, достаточно показать штрихкод на телефоне. Каждая медицинская организация имеет возможность получить эту информацию, имея доступ к центральным сегментам для того, чтобы определить, застрахован человек или нет, и оказать ему всю необходимую медицинскую помощь за счёт средств ОМС. При этом все участники системы ОМС используют единую систему цифровизации, что позволяет правильно организовать и маршрутизировать пациентов для получения медицинской помощи.

Вызовы, которые стояли и сегодня стоят перед системой, – это нивелирование рисков недостатка средств на приобретение медицинских изделий и лекарств. Это нормативы, которые определяют обязательность медицинской реабилитации в амбулаторном звене, в дневном стационаре. Впервые в базовую программу включены достаточно серьёзные эксклюзивные методы высокотехнологичной медицинской помощи. Создан единый федеральный регистр всех застрахованных лиц, который будет являться основой персонального учёта для оказания медицинской помощи гражданам. Запущены дополнительно социально значимые сервисы, рассказала С.Кравчук.

Кроме того, в ФОМС видят перспективы системы ОМС в дальнейшем развитии базовой программы, расширение высокотехнологичных методов медицинской помощи, совершенствовании способов оплаты медицинской помощи при взаимодействии медицинских организаций и СМО. А главной задачей является безусловное достижение всех целей национальных проектов в области как здравоохранения, так и демографии.

В центре внимания – человек

За первую половину 2023 г. страховыми медицинскими организациями было проведено более 16 млн экспертиз, при этом около 70% из них – это экспертиза качества оказания медпомощи. В 2,2 млн случаях были выявлены нарушения, связанные с проблемами и неполным выполнением тех порядков и стандартов оказания медпомощи, которые установил регулятор отрасли, рассказал вице­президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. Вторая по частоте причина нарушений – ожидание предельно допустимых сроков оказания медпомощи. Часть экспертиз проводится на основании жалоб граждан. За 8 месяцев 2023 г. страховщикам поступило более 3 млн обращений. В основном они касаются амбулаторного получения медпомощи.

– Та система, которая была призвана поддержать финансирование медицинских организаций, оказывающих помощь гражданам РФ, стала не только ориентироваться на поддержание финансирования медицинских организаций, но и заниматься непосредственно человеком, который нуждается в получении медицинской помощи. Мне кажется, что это очень важное достижение, – отметил Д.Кузнецов.

По его словам, система, которая уже сформировалась, позволяет гражданам очень многое – выбирать медицинское учреждение и лечащего врача, рассчитывать на информационную поддержку на всех этапах получения медицинской помощи, без каких­либо дополнительных административных барьеров иметь возможность получения медицинской помощи в разных субъектах РФ. Это также одно из больших достижений ОМС.

– Система полезна не только человеку, но и государству. Потому что благодаря всем участникам есть обратная связь в отношении того, насколько эффективно расходуются те средства, которые направляются на финансирование оказания медицинской помощи гражданам, и находить те проблемы, которые необходимо решать в последующем. И, безусловно, это делается именно участниками системы в лице страховых организаций и территориальных фондов ОМС, – добавил Д.Кузнецов.

При этом, по его словам, варианты взаимодействия СМО с гражданами далеко не исчерпываются исключительно механизмами их оповещения о тех возможностях, которые существуют в системе ОМС. СМО напоминают гражданам о том, что им целесообразно пройти то или иное исследование, диспансеризацию, решить вопросы, касающиеся получения медицинской помощи. Одной из составляющих, которая важна как для государства, так и для человека, является система независимого контроля качества медицинской помощи.

– Это важная вещь, потому что она позволяет защитить человека. Он должен получать ту медицинскую помощь, которая ему положена, несмотря ни на что, в любой точке РФ. По крайней мере, для этого прикладываются максимальные усилия. И, безусловно, для государства это важнейший механизм оценки оптимального расходования средств, которые выделяются на систему здравоохранения, – рассказал Д.Кузнецов.

Уникальная диспансеризация

Главный специалист Минздрава России по терапии и общей врачебной практики, директор НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, академик РАН Оксана Драпкина остановилась в своём выступлении на диспансеризации, которую она назвала уникальной.

– Она уникальна широтой, потому что каждый взрослый человек, начиная с 18 лет, ежегодно бесплатно может прийти на визит к врачу с профилактической целью. Начиная с 2019 г., работники в возрасте 40 лет и старше теперь могут получить ежегодно дополнительный выходной день для прохождения диспансеризации. Мы много работали над качеством и эффективностью её проведения. Это не обследование с головы до пят, а методика скрининга. И в неё входит четыре группы заболеваний – сердечно­сосудистой системы, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких и скрининг определённых локализаций и видов рака.

После диспансеризации выявленные факторы риска или заболевания необходимо взять под контроль в рамках диспансерного наблюдения. Здесь велика роль страховых представителей в том, чтобы проинформировать пациентов об этом, ответить на их вопросы.

Безусловно, пандемия в течение 3 лет несколько ослабила профилактическую работу, в некоторых регионах диспансеризация не проводилась определённое количество времени.

– Мы налаживали тестирование и амбулаторное ведение больных с новой коронавирусной инфекцией, очень быстро перестроились на электронные больничные листы. Сейчас работаем по принципу приоритезации. Это не значит, что диспансеризация направлена только на какую­то группу, на неё может прийти любой гражданин от 18 лет и до любого преклонного возраста. Но, всё­таки, в фокусе особого внимания, и здесь нам очень помогают страховые представители, – проактивное приглашение людей трудоспособного возраста, которые 2 года и более не были в медицинской организации. Сейчас вносятся определённые изменения в Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, чтобы у нас была возможность прийти и в организованные коллективы и проводить диспансеризацию не только по территориальному принципу, – отметила О.Драпкина.

Кроме того, важным моментом также стало то, что диспансеризация, диспансерное наблюдение и профилактические программы сейчас выведены из подушевого финансирования, это поднимает заинтересованность медицинских организаций в их проведении.